Kod bolesnika s perzistentnom fibrilacijom atrija (FA) važeće smjernice preporučuju pokušaj liječenja antiaritmicima prije kateterske ablacije. Međutim, rezultati multicentričnog randomiziranog istraživanja AVANT GUARD, objavljenog u New England Journal of Medicine, otvaraju pitanje može li pulsed field ablacija (PFA) predstavljati učinkovitiju početnu terapijsku strategiju.

U istraživanje je uključeno 310 bolesnika s prethodno neliječenom perzistentnom FA, randomiziranih u omjeru 2:1 na PFA ili antiaritmijsku terapiju. Svi su praćeni implantabilnim monitorom srčanog ritma, što je omogućilo kontinuirano bilježenje recidiva atrijskih tahiaritmija i njihovog ukupnog opterećenja. Nakon 12 mjeseci primarni kompozitni ishod (izostanak neuspjeha postupka, recidiva atrijskih tahiaritmija, potrebe za reablacijom, neuspjeha ili prekida antiaritmijske terapije te unakrsnog prelaska u drugu terapijsku skupinu), ostvaren je u 56% bolesnika liječenih PFA-om u usporedbi s 30% bolesnika liječenih antiaritmijskim lijekovima (HR za neuspjeh liječenja 0,46; 95% CI 0,33–0,65; P<0,001). Kontinuirano praćenje pokazalo je i značajno manje ukupno opterećenje atrijskim tahiaritmijama u PFA skupini. Primarni sigurnosni događaji povezani sa zahvatom zabilježeni su u 5,1% bolesnika liječenih PFA-om, dok su ozbiljni neželjeni događaji zabilježeni u 25% bolesnika u PFA skupini i 21% u skupini liječenoj lijekovima.

Perzistentna FA predstavlja klinički i patofiziološki drukčiji entitet od paroksizmalne FA te zahtijeva zasebnu evaluaciju terapijskih strategija, a ne ekstrapolaciju zaključaka iz studija provedenih u bolesnika s paroksizmalnom FA. Međutim, premda je AVANT GUARD bio usmjeren upravo na ovu populaciju, uključeni bolesnici bili su pažljivo selekcionirani, bez uznapredovale strukturne bolesti srca, izrazite dilatacije lijevog atrija ili značajnijih komorbiditeta. Primjenjivost ovih rezultata u svakodnevnoj kliničkoj praksi s neselektivnom populacijom stoga ostaje ograničena. Nadalje, ukupna učestalost ozbiljnih neželjenih događaja nije zanemariva. Premda većina nije bila izravno povezana sa samim zahvatom, pri razmatranju PFA kao terapije prve linije taj se podatak ne može zanemariti u procjeni ukupnog omjera koristi i rizika.

AVANT GUARD podupire koncept fibrilacije atrija kao manifestacije progresivne atrijske kardiomiopatije, pri čemu rana modifikacija aritmijskog supstrata može usporiti progresiju bolesti. Ipak, s obzirom na relativno kratko praćenje i činjenicu da su primarni ishodi bili usmjereni na kontrolu ritma, ostaje nepoznato hoće li se ostvarena korist dugoročno odraziti na smanjenje incidencije moždanog udara, hospitalizacija zbog srčanog zatajenja i ukupne smrtnosti. Za konačnu promjenu terapijskog algoritma u smjernicama bit će potrebni dodatni dokazi.

Cijeli članak pronađite na poveznici: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2600929