U JAMA-i objavljeno je istraživanje u kojem se ispitivalo može li ožiljak miokarda detektiran magnetskom rezonancijom (CMR) identificirati bolesnike koji bi imali korist od ICD-a kada je ejekcijska frakcija lijeve klijetke iznad uobičajenog praga za primarnu prevenciju.

Prema aktualnim smjernicama, primarno preventivna ugradnja ICD-a uglavnom je rezervirana za bolesnike sa simptomatskim zatajivanjem srca i LVEF-om ≤35 % unatoč optimalnoj medikamentnoj terapiji, uz razlike u snazi preporuke ovisno o ishemijskoj ili neishemijskoj etiologiji. Međutim, znatan dio iznenadnih srčanih smrti događa se u bolesnika bez teško reducirane sistoličke funkcije, odnosno u onih koji prema sadašnjim kriterijima nemaju indikaciju za ICD. CMR već ima važno mjesto u procjeni etiologije kardiomiopatije i aritmijskog rizika, pri čemu prisutnost kasne imbibicije gadolinijem (LGE) predstavlja dodatni element stratifikacije rizika. Ipak, prisutnost ožiljka, odnosno LGE-a, dosad nije bila potvrđena randomiziranim dokazima kao samostalan kriterij za ugradnju ICD-a. Opservacijski podaci uvjerljivo povezuju LGE s ventrikulskim aritmijama i iznenadnom srčanom smrću, uključujući bolesnike s LVEF-om >35 %.

U ovo istraživanje uključena su 353 bolesnika s ishemijskom ili neishemijskom kardiomiopatijom, LVEF-om 36–50 % i ožiljkom miokarda utvrđenim LGE-CMR-om, koji su randomizirani na ICD ili implantabilni srčani monitor (ILR). Medijan praćenja iznosio je 6,3 godine. Čak 70 % bolesnika imalo je LVEF ≥40 %, dakle riječ je većinom o populaciji koja je prilično udaljena od klasičnog praga za primarno preventivnu ugradnju ICD-a.

Studija nije pokazala statistički značajno smanjenje primarnog ishoda iznenadne srčane smrti ili hemodinamski značajne ventrikulske aritmije: 7,8 % uz ICD prema 9,2 % uz ILR (HR 0,76; 95 % CI 0,37–1,58). Ipak, pojedini nalazi potiču na razmišljanje. Iznenadna srčana smrt kao zaseban sekundarni ishod bila je rjeđa uz ICD, 1,7 % prema 5,8 % (HR 0,26; 95 % CI 0,07–0,95), što je logično jer ICD treba prekinuti aritmiju i spriječiti smrtni ishod. ICD ne utječe na nastanak same aritmije, pa se takav učinak nije odrazio na broj hemodinamski značajnih aritmija. Nadalje, među bolesnicima mlađima od 70 godina primarni ishod zabilježen je u 3,3 % bolesnika s ICD-om prema 10,0 % onih s ILR-om (HR 0,28). Mogućnost veće koristi u mlađih bolesnika intuitivna je jer je riječ o bolesnicima s općenito manjim konkurirajućim rizikom ne-aritmijske smrti. Za sada ti signali nisu dovoljni za promjenu kliničke prakse. Treba napomenuti i to da je studija uključila manje bolesnika i zabilježila manje događaja nego što je planirano, uz određeni crossover između skupina, zbog čega negativan rezultat ipak ne treba tumačiti kao konačan dokaz da koristi od ICD-a u ovoj populaciji nema.

Iako prema ovim rezultatima sama prisutnost ožiljka nije pokazala izravnu korist od primarno preventivne ugradnje ICD-a, treba imati na umu da prisutnost LGE-a nije binarna informacija o postojanju ožiljka. Nije svaki ožiljak jednak, kao što ni aritmijski rizik bolesnika s istom LVEF nije jednak. Ožiljak se razlikuje prema etiologiji, veličini i lokalizaciji, no još nemamo podataka o tome kako te razlike utječu na rizik od aritmija niti na korist od ICD-a.

CMR GUIDE zato zasad ne opravdava rutinsku ugradnju ICD-a samo na temelju prisutnosti ožiljka u bolesnika s LVEF-om 36–50 %, ali negativan primarni ishod ne znači ni da LGE nema vrijednost u stratifikaciji aritmijskog rizika.Ožiljak ostaje važan prognostički marker, a CMR nalaz ostaje dio šire individualne procjene rizika, uz ejekcijsku frakciju, etiologiju kardiomiopatije, dob, sinkopu, dokumentirane ventrikulske aritmije, genotip i konkurirajući rizik smrti.

Cijeli članak pročitajte ovdje:
https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2853395